Presentar o Adjuntar carta de solicitud con los nombres y apellidos completos, firma y huella del paciente, especificando la fecha de atención que requiere y el correo electrónico para enviar la información.
Presentar o Adjuntar copia del documento de identificación por ambas caras.
Copia del documento de identificación del paciente por ambas caras.
Copia del documento de identificación de la persona autorizada por ambas caras.
Carta de autorización con los nombres y apellidos completos, firma y huella del paciente, especificando la fecha de atención que requiere, autorizando al tercero sobre la solicitud de su historia clínica.
Exclusivamente familiar en primer grado y segundo grado de consanguinidad; y primer grado de afinidad (solo para el cónyuge)
Presentar o adjuntar carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
Presentar el documento que demuestre la relación de parentesco con el paciente fallecido (copia registro civil de nacimiento, matrimonio o el documento de extrajuicio no mayor a tres meses su expedición).
Copia del registro civil de defunción.
Copia del documento de identificación del solicitante.
En caso de NO existir familiar en primer grado de consanguinidad y segundo grado de consanguinidad; y primer grado de afinidad (solo para el conyuge), la historia clínica se entregará únicamente presentando una notificación legal (juzgados – fiscalía) y/o Entidades Prestadora de Salud.
Deber ser exclusivamente familiar en primer o segundo grado de consanguinidad ó primer grado de afinidad (solo para el conyuge) de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física)
Presentar o adjuntar carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
Copia de la cédula de ciudadanía del paciente por ambas caras.
Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante por ambas caras.
